编者按：

胰岛素、持续葡萄糖监测和自动胰岛素输注技术不断进步，但“怎么吃”仍是1型糖尿病管理中最日常、也最难标准化的问题。近期发表于 Primary Care Diabetes 的一项系统综述，对低碳水饮食和地中海饮食在1型糖尿病中的纵向研究进行了系统梳理。结果显示[1]，与地中海饮食相比，低碳水化合物饮食可能在改善血糖控制方面带来更明显的获益，但现有证据仍不足以判定哪一种饮食模式最优。

技术不断进步，1型糖尿病患者为何仍难达标？

1型糖尿病患者需要终身接受胰岛素治疗。2021年，全球约有840万例1型糖尿病患者，预计到2040年，这一数字可能增加一倍。近年来，胰岛素制剂、持续葡萄糖监测（CGM）和自动胰岛素输注（AID）系统不断发展，但血糖达标情况仍不理想。现有数据显示，仅约25.2%的1型糖尿病患者能够达到糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%的目标；在使用实时CGM的人群中，根据胰岛素输注方式不同，达到目标范围内时间（TIR）＞70%的患者比例约为21%～36%。长期高血糖会增加糖尿病肾病、神经病变、视网膜病变及心血管疾病风险。因此，在先进糖尿病技术之外，如何通过饮食进一步改善血糖管理，仍是值得关注的问题。

低碳水饮食和地中海饮食是目前较受关注的两种饮食模式。该系统综述将低碳水饮食定义为碳水化合物供能比＜26%，和/或每日碳水化合物摄入量＜130 g。减少碳水化合物摄入可能降低HbA1c，并通过减少所需胰岛素剂量，减轻胰岛素剂量误差对血糖的影响。地中海饮食则以水果、蔬菜、全谷物和健康脂肪为主要特点，也可能降低HbA1c并提高TIR。然而，与2型糖尿病相比，这两种饮食模式在1型糖尿病中的证据仍较有限。

纳入22项研究，低碳水饮食改善信号更一致

研究共纳入22项研究，包括6项队列研究和16项临床试验，总样本量为3284例。其中，13项研究关注低碳水饮食，6项关注地中海饮食，另有3项同时研究两种饮食模式。14项研究仅纳入成人，1项仅纳入儿童，另外7项同时纳入成人和儿童。由于不同研究在设计、饮食干预和结局报告方面存在较大差异，研究者未进行荟萃分析，而是采用叙述性方式综合结果。

总体来看，在低碳水饮食研究中，100%的队列研究和70%的临床试验观察到血糖管理改善；在地中海饮食研究中，33%的队列研究和67%的临床试验观察到改善。不过，多数研究样本量较小，上述比例主要反映研究结果的总体方向，不能直接用于判定两种饮食模式的优劣。

3项低碳水饮食队列研究的结果较为一致。一项前瞻性队列研究显示，采用低碳水饮食1年后，患者平均HbA1c由7.5%降至6.4%。另一项提供营养教育、随访4年的研究发现，中度或高度依从营养教育的患者平均HbA1c由7.7%降至6.4%，而不依从营养教育者的HbA1c没有显著下降。一项回顾性队列研究根据碳水化合物摄入水平进行分组，结果显示，低碳水组平均TIR为77.4%，中等碳水组为75.2%，高碳水组为70.4%，各组之间差异具有统计学意义。这些研究均未明确以减重或限制能量摄入为目标，主要关注宏量营养素构成和营养教育。

16项临床试验中有10项聚焦低碳水饮食。其中4项研究发现，低碳水干预组从基线到研究结束时HbA1c显著下降，但研究结束时HbA1c多数仍处于7%左右；另有4项研究观察到TIR显著增加，较低碳水摄入组的TIR大致处于接近70%~80%以上的范围。但也有部分研究未发现HbA1c或TIR存在显著组间差异。总体而言，低碳水饮食改善HbA1c和TIR的信号相对一致，但并非所有研究都观察到显著获益。

地中海饮食也有获益，但研究结果尚不稳定

3项前瞻性队列研究评估了地中海饮食与血糖结局的关系。其中一项研究显示，地中海饮食依从性较高者的平均HbA1c为7.5%，低依从性者为8.2%。另一项为期6个月的营养教育研究未发现总体HbA1c显著变化，但男性及青春期男性亚组出现小幅下降。第3项研究的纵向分析未观察到地中海饮食评分与HbA1c之间的关联，但横断面分析显示二者呈显著负相关。

3项临床试验专门评估了地中海饮食。一项研究显示，干预组平均HbA1c由8.54%降至7.08%，绝对降幅为1.46%，非干预比较组未出现显著变化。不过，该研究没有进行随机分组，比较组由被转介后选择不参加干预的人群组成，可能存在偏倚。另一项研究发现，采用地中海饮食后，HbA1c较基线没有显著变化，但TIR中位数由52%增加至63%。第3项研究未发现HbA1c存在显著组间变化，且未分析TIR。

总体而言，地中海饮食在部分研究中显示出改善HbA1c或TIR的可能性，但结果不如低碳水饮食一致。同时，这些研究均未将减重作为明确目标，主要关注饮食质量、宏量营养素构成及患者对地中海饮食模式的依从性。

低碳水还是地中海饮食？直接比较仍无明确胜者

3项随机对照试验同时比较了低碳水饮食和地中海饮食。一项仅纳入15例患者、持续3周的交叉试验，比较低碳水高蛋白饮食、地中海饮食和美国糖尿病学会推荐饮食。总体分析未发现3种饮食模式之间的TIR存在显著差异，但低碳水饮食与对照饮食两两比较时，在70～140 mg/dL和70～180 mg/dL两个范围内的TIR均存在显著差异。由于样本量小、干预时间短，其结果仍需谨慎解释。

另一项试验比较限制能量的低碳水饮食、限制能量的低脂饮食和地中海饮食，未发现不同饮食组之间的HbA1c或TIR存在显著差异。但将3组参与者合并分析并调整混杂因素后，整体HbA1c下降0.91%。由于低碳水组和低脂组均限制能量摄入，能量摄入减少可能也对血糖结局产生了影响。

较新的一项随机试验显示，低碳水饮食和地中海饮食均可带来HbA1c小幅下降和TIR增加。在3个月和6个月时，两组HbA1c和TIR的组间差异均未达到统计学显著性；不过，与地中海饮食相比，低碳水饮食相对基线的改善幅度更大。

值得注意的是，在关注低碳水饮食并评估HbA1c的纵向观察研究和临床试验中，低碳水摄入组报告的平均HbA1c均未低至5.0%～5.9%，这与部分横断面研究观察到的结果不同。对于地中海饮食，部分纵向观察研究和临床试验显示HbA1c和/或TIR有所改善，但在观察到显著改善的研究中，HbA1c仍未降至7%以下。综合3项直接比较低碳水饮食与地中海饮食的随机对照试验，目前尚无明确证据表明哪一种饮食模式更优。

不能只看“降糖”：儿童、低血糖和长期依从性同样重要

这项系统综述纳入了部分儿童和青少年研究，因此低碳水饮食的安全性尤其值得关注。儿童和青少年处于生长发育阶段，严格限制碳水化合物可能增加血脂异常、低血糖、糖尿病酮症酸中毒、生长受限及微量营养素缺乏等风险。饮食限制还可能影响患儿在学校、聚餐和社交场景中的参与，并增加对食物的过度关注甚至进食行为紊乱的风险。因此，儿童和青少年不宜在缺乏专业评估和随访的情况下自行实施严格低碳水或极低碳水饮食。

对成人而言，同样不能仅根据HbA1c下降幅度判断一种饮食模式是否值得长期采用。减少碳水化合物后，如果餐时胰岛素未同步调整，可能增加低血糖风险；如果过度依赖高脂肪动物性食物替代碳水化合物，还可能影响血脂和心血管风险。相反，如果减少的是精制谷物、含糖饮料和高度加工食品，同时增加非淀粉类蔬菜、优质蛋白质、坚果及不饱和脂肪，则整体营养效应可能完全不同。

因此，“低碳水”不能只看每日碳水化合物的克数，还要看减少了什么、用什么替代以及能否长期坚持。同样，“地中海饮食”也不能简单理解为多吃橄榄油或某几类食物，而应强调以植物性食物为基础、减少高度加工食品并改善整体膳食结构。饮食模式只有转化为患者能够长期执行的具体方案，才可能产生稳定的临床获益。

从血糖获益到长期安全，现有证据仍有局限

现有证据还存在多项局限。首先，不同研究对于低碳水饮食的定义并不统一。本综述采用碳水化合物供能比＜26%或每日摄入量＜130 g的标准，因此结果不能外推至碳水化合物摄入量更高的饮食干预。其次，不同研究的饮食依从性存在差异，且未采用一致的方法进行评价；在地中海饮食较为常见的地区，患者对这种饮食模式的依从性也可能更高。

此外，纳入研究的发表时间跨度较大，在此期间糖尿病治疗和监测技术发生了显著变化，也可能影响研究结果。多数临床试验样本量较小、干预时间较短，采用CGM的研究尤其可能因统计效能不足而无法检出饮食干预之间的差异。未来仍需开展样本量充足、随访时间更长的研究，进一步明确不同饮食模式在安全改善血糖管理和生活质量方面的作用。

这项系统综述显示，低碳水饮食改善1型糖尿病患者HbA1c和TIR的信号相对更一致，地中海饮食也可能改善部分患者的血糖管理，但两种饮食模式的直接比较仍未得出明确结论。受限于样本量较小、干预时间较短以及研究异质性较大，现有证据尚不足以确定适用于所有1型糖尿病患者的最优饮食模式。低碳水饮食或许更有利于部分患者改善血糖，但其长期获益和安全性，特别是在儿童和青少年中，仍需更多高质量研究验证。

参考文献：Feeley J, Abraham A, Gonzalez N, et al. Dietary approaches for glycemic management in type 1 diabetes: A systematic review of Mediterranean and low-carbohydrate diets. Primary Care Diabetes. 2026;20(5):487-500. doi:10.1016/j.pcd.2026.06.004.

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